Formulaire de demande d’aide à l’achat vélo et VAE

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Formulaire de demande d’aide à l’achat vélo et VAE

Formulaire de demande d'aide à l'acquisition vélo et VAE
Le symbole * signifie que le champ est à remplir obligatoirement pour l'envoi du formulaire. ATTENTION Les champs sont à remplir en MAJUSCULE. Dans le champ "Téléphone" : ne pas mettre de caractères spéciaux (-,/,. ou un espace entre les chiffres). Vous devez inscrire les 10 chiffres les uns à la suite des autres. Dans le champ "Age" : indiquer uniquement le chiffre Merci de respecter ces consignes, sans quoi vous ne pourrez pas envoyer votre formulaire
Champ obligatoire Nom*
Champ obligatoire Prénom*
Champ obligatoire Adresse*
Champ obligatoire Code postal*
Champ obligatoire Commune*
Champ obligatoire Téléphone*
Champ obligatoire Adresse mail*
Champ obligatoire Type de vélo*
Champ obligatoire État du vélo*
Champ obligatoire Montant de l'achat TTC*
Les données suivantes seront utilisées à titre statistique
	Champ obligatoire Sexe* Homme Femme
Champ obligatoire Âge de l'acheteur*
	Champ obligatoire Première acquisition d'un vélo ?* Oui Non
Champ obligatoire Nombre de km parcourus en vélo par semaine (estimatifs)*
Champ obligatoire Magasin d'achat*
Pièces à télécharger
Règlement du dispositif à télécharger
Attestation sur l'honneur à télécharger
Pièces à envoyer (jpeg, pdf, docx - Taille de fichier maximum : 500 ko)
Champ obligatoire Justificatif d'identité*
Justificatif d’émancipation pour les mineurs émancipés
Champ obligatoire Justificatif de domicile de moins de 3 mois*
Champ obligatoire Facture d'achat du vélo*
Champ obligatoire Attestation sur l'honneur*
Champ obligatoire Règlement du dispositif signé*
Champ obligatoire Relevé d'Identité Bancaire (RIB)*
Politique de confidentialité et certification d’authenticité des déclarations
J’accepte la politique de confidentialité
	Champ obligatoire Cocher la case* oui non
Je reconnais que le dépôt de ma demande d'aide ne vaut pas accord de subvention
	Champ obligatoire Cocher la case* oui
Mention d'information relative aux demandes de subventions pour l'achat d'un vélo :
Les informations collectées sur ce formulaire ainsi que les pièces justificatives demandées sont nécessaires au traitement de votre demande de subvention pour l'achat d'un vélo. Ces données seront traitées par la Communauté d’agglomération Villefranche-Beaujolais-Saône (CAVBS), en sa qualité de responsable de traitement, dans le cadre de l’exécution d’une mission d’intérêt public. En l’absence de ces données, nous ne pourrons pas étudier votre demande. Vos données à caractère personnel sont destinées au personnel habilité de la CAVBS et seront conservées pendant la durée strictement nécessaire à l’accomplissement des finalités relatives au traitement de votre demande de subvention et le cas échéant pour la durée légale nécessaire à des fins de preuve. Conformément aux dispositions du Règlement général sur la protection des données (RGPD), vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition et de suppression de vos données personnelles. Vous pouvez aussi demander la limitation des traitements de données personnelles vous concernant. Pour exercer tout ou partie de ces droits, vous pouvez contacter notre délégué à la protection des données, par e-mail, à l’adresse suivante : dpo@agglo-villefranche.fr. Vous avez également la possibilité d’introduire une réclamation auprès de la CNIL, via l’URL https://www.cnil.fr/fr/plaintes, ou par courrier postal à l’adresse suivante, 3 place de Fontenoy TSA 80715 – 75334 Paris Cedex 07.

Si vous ne visualisez pas, après envoi du formulaire, un message de confirmation d'envoi, c'est qu'il n'a pas été envoyé car il n'est pas complet (pièces jointes) ou une case n'a pas été remplie correctement.